宅男频道地址王子异bro表情包 一场国家级大考,突显麻醉学科的尴尬—写在新冠病毒肺炎疫情接近收官阶段的时候

  • 栏目:宅男频道地址王子异bro表情包 时间:2020-05-22 02:51 分享新闻到:
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此次麻醉学科在整个抗击疫情的过程中,处于一个非常尴尬的境地。首先,在疫情开始阶段,在鄂的麻醉科医生,由于日常手术的暂停,大量被派到发热门诊去做支援工作。虽然做支援工作也是抗击疫情的一部分,但这样一个决定,表明我们各级医院的领导,早已忘了麻醉科一直是急危重症患者抢救的先锋学科和主导学科。他们仅凭一个学科的名号,就想当然的想到了重症医学科、呼吸内科、急诊科和感染科。而集70年抢救经验和一身抢救功夫的麻醉科却被晾到了一边,成了无事可干的人,所以才被派到发热门诊去帮忙。如果有那么一两个头脑清醒的医院领导,能够不那么健忘,还记得麻醉科曾经一直是抢救危重患者的主力,在疫情的早期就派麻醉科去主导此次疫情的抢救,是断然不会把局面搞成那个样子的。这是武汉和湖北省有关医疗机构方面的领导需要认真反思的。其次,在中央下达了从解放军和各地医疗机构中抽组医疗人员成立援鄂医疗队的决定后,在各地医疗主管部门下发的文件中,也没有提到麻醉学科,仍然是上述四个主导学科为主,甚至在第一、第二批医疗队员中,几乎没有麻醉科的工作人员。这直接导致了在各地医疗队大量到位的情况下,虽然疫情得到一定程度的控制,但直到疫情的中期阶段,即2月的中旬,死亡病例数仍然一直居高不下。这个责任,就不知道该由谁来承担了。其实认真想一想就可以明白,所谓四大主力学科的多数学科,它们的优势并不在危重症的抢救。而重症医学科,通过此次的国家级大考也可以看出,它们并没有能够给出满意的答卷。至于原因,笔者虽然有一些想法,但这是一个比较复杂和敏感的问题,也不是本文的重点讨论所在。如果今后有机会,在一个开诚布公的坦诚氛围下,笔者倒是愿意和其它各科的同道一起检讨各自的得失与体会。

a、血气分析技术:这是以Severinghaus为代表的北欧麻醉学派(斯堪的纳维亚学派)的杰作。它使人类首次进入了人体内,得以了解细胞的生存环境——内稳态。它的出现,对了解细胞的氧供需状态、慢性缺氧后组织器官的一系列病理生理改变、乳酸堆积的机制都产生了巨大的影响。也改变了临床治疗的很多观念。

有关新冠病毒肺炎的临床表现,其实在早期每天的新闻报道中,就已经描述的很完整了。病人最初的主观症状都不是很明显,无非是低热、倦怠、肌肉酸痛、全身无力等类似感冒的症状,个别病例有气促、心悸等。多数患者甚至一如往常一样地重复着他们的日常生活。但他们都有一个共同的影像学结果,那就是CT扫描显示有肺磨砂玻璃样变。而我们都知道,肺部影像的磨砂玻璃样变,是其他疾病或危重感染患者的晚期肺部表现。这个反常的现象告诉我们,这个新型的冠状病毒,它所攻击的对象主要是宿主的肺毛细血管微循环系统。由于这个病毒是一个人类过去从未遇到过的新病毒,机体对它的入侵就会使交感神经系统发生剧烈的反应,释放大量的儿茶酚铵,导致肺毛细血管网发生剧烈的收缩,使得肺毛细血管内的压力急剧升高,加以病毒对血管内皮细胞的破坏,最终导致毛细血管的内皮连接破坏,使毛细血管内的血浆大量漏出到毛细血管外的肺间质,从而形成影像学上的肺磨砂玻璃样变。这样一个病理改变,虽然在临床上只是表现为胸闷气促,但它却严重影响了患者的气体交换,以致血氧饱和度很快低于90%,导致全身组织细胞的慢性缺氧。高流量吸氧疗法,虽然患者舒适度比较好,但它并没有针对患者的病理改变进行有针对性的治疗,所以它的治疗结局,实际上是依赖患者自身抗体产生的速度与他或她能否挺过缺氧期直接相关。你自身产生抗体的速度快,你可能就逐渐症状缓解,最终转为轻症患者以致治愈。但如果你产生抗体的速度跟不上你肺部病变的恶化,那么你的最终结局就是死亡。无创呼吸机的效果实际上也差不多。这些就是我们这些考生们栽跟头的原因所在。

上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院院长

1)中国第一个麻醉学科是1949年成立于兰州的国民党军队兰州中央医院麻醉科,首任主任是1948年底自美国学习麻醉回国的尚德延教授。随着兰州于1949年7月解放,该院被解放军接管,尚德延教授也随即加入中国人民解放军。在随后进行的抗美援朝后勤医疗工作中,尚德延教授被任命为抗美援朝中央医疗总队后方医院麻醉组的负责人,协助总队长吴英恺教授和其它各科专家完成了大量的战伤救治工作。在这个过程中,他也积累了丰富的战创伤伤员的麻醉处理经验,包括大量危重症患者肺损害的救治经验。1956年,尚德延教授调任北京解放军309医院任麻醉科主任,同年举办了解放军的麻醉人才培训班。学员成为解放军系统各大军区总医院的麻醉科负责人。1958年309医院集体转业到新成立的北京阜外医院,尚德延教授继续担任麻醉科主任,为中国心血管手术的麻醉和小儿心血管手术的麻醉,做了大量开创性的工作。也正因为他对中国麻醉的贡献和他的高超医术,他在毛泽东主席重病期间,担任了毛主席的医疗专家组副组长兼抢救组的组长,为毛主席最后的抢救工作做出了重要的贡献。因此,在1979年于哈尔滨召开的中国首届麻醉学术会议暨中华医学会麻醉学分会的成立大会上,被推选为首届主任委员。

e、其它:如有创与无创心排血量监测技术、器官血流测定技术、术中神经功能监测技术等,都是最先在麻醉科推广使用的。

写于2020年4月7日

于布为

2)麻醉学科对机体内环境的调控理论——理想麻醉状态理论:这是笔者于1999年提出的概念宅男频道地址王子异bro表情包,即在麻醉监护状态下宅男频道地址王子异bro表情包,通过维持生命体征于正常生理范围的前提下宅男频道地址王子异bro表情包,重点通过调控心率、血管紧张度(血压)、有效循环血容量、及微循环状态各要素间的关系,使人体各重要脏器均能得到有效的灌注,并建立了相应脏器的监测指标及其正常值范围。如以脑氧饱和度监测脑氧供需是否平衡,以心电监护中S-T段的趋势变化监测心肌的氧供需是否平衡、以单位时间内尿量监测肾脏的血流灌注是否适度,以及以脉搏血氧饱和度的指脉搏波形变化来反映外周组织的微循环灌注是否良好,并由此发展出了通过反映手术刺激引发的机体应激反应程度来指导麻醉过程麻醉性镇痛药用药剂量的的外科伤害性刺激指数这一监测指标。这一系列的创新监测理论和相应的指标表明,麻醉学科在理解人体功能的各系统关系方面,在调控机体各器官的微循环灌注方面,是远远走在了其它学科的前面的。

3)同时期还有上海第二军医大学附属长海医院王景阳教授发表的通过动脉输血抢救严重失血性休克患者获得成功的报道。

新冠瑞金主委说—于布为

3)麻醉学科在日常麻醉工作中所积累的抢救所需的操作技能的熟练度方面是其它学科所不能比拟的:

三、麻醉学科何以能在其它学科束手无策的情况下提出自己独特的治疗方案——笔者以为是得益于厚重的历史积累、麻醉学科独有的抢救手段、以及每天都在进行的对手术中患者及围术期急危重症患者抢救的实际操练

在所有这些技术里面,除了环甲膜穿刺切开置管技术不常用外,其它技术,都是麻醉科医生每天日常工作中天天都在操练的技术。比如腹腔镜下胆囊切除手术,目前熟练的手术医生每天可以完成15~20台手术,这也意味着在该手术间内工作的麻醉科医生,每天就要完成15~20例气管内插管。这样的工作量,想不熟练都不成。俗话说:“拳不离手,曲不离口”,敢问其它任何一个科室,能有麻醉科医生这样的操作机会去操练上述这些与急危重症抢救直接相关的技术吗?

一、一场国家级大考,参与考试的考生们结果如何?

2)1951年,吴珏教授自美国回国,在上海医学院附属中山医院创建了新中国第一个麻醉科并担任科主任,同时创建了中国第一个血库;为中国外科手术的顺利开展,做出了重要的贡献。此后,随着大量进修医生相继跟随吴教授学习麻醉,使得中国南方各省相继开展了现代麻醉的工作。于此同时,他还指导上海相关医疗器械生产厂家,仿制了麻醉机、呼吸机、体外循环机以及心电监护仪和血气分析仪等设备,基本满足了当时国内麻醉工作的需要。

1、对所有CT显示已有肺磨砂玻璃样变的患者,即使是轻症患者,也都实施一次全身麻醉,并在肌肉松弛药的辅助下,实施气管内插管,给予机械通气人工呼吸,并在麻醉和肌肉松弛的情况下,给患者彻底清理呼吸道。在持续脉搏血氧饱和度的监测下,观察治疗的效果。根据脉搏血氧饱和度的改善情况,调整呼吸机的相关参数和吸入气的氧浓度。原则上以能维持氧饱和度>95%的最低吸入氧浓度维持人工呼吸。

为什么是麻醉学科而不是其它学科能够在其它学科束手无策的情况下提出自己独特且有效的治疗方案呢?笔者以为,这既与中国麻醉学科70多年来所取得的学术成就有关,也与麻醉科独有且有效的抢救手段有关,更与麻醉科在每天日常的麻醉和抢救工作中的实际操练所获得的丰富临床经验有关。

a、气管插管技术:见前述。

b、学科间的竞争,历来是非常残酷的。我们麻醉学科的人,很少会想到其它学科的人,会采用一些不恰当的手段去实现自己学科扩张的目的。经此一役,我们应该会认真静下心来好好想一想我们学科的未来了。

3、通过肌肉松弛药,一是有助于气管插管的操作,二是有效消除了患者在插管时的呛咳反应,从而可以避免患者因呛咳而将大量病毒喷射于室内空气中,也就避免了医务人员的被动感染。在执行气管内吸痰、清洗以及拔出气管导管的过程中,通过使用短效肌肉松弛药,也可以达到同样的保护医护人员的目的。

1)首先我们要大力弘扬麻醉学科的老前辈们在极端简陋的条件下所创建的丰功伟绩。不仅我们麻醉学科的年轻一代学科带头人要带头学习,我们更要调动一切手段,宣传我们麻醉学科前辈们所取得的学术成果。不仅要让麻醉学科自己的人知道,还要让医学界其它学科的人知道,更要让我们的主管领导知道,让全国的老百姓都知道:我们是谁?我们是干什么的?我们除了麻醉,我们还能干什么?我们要告诉所有的人,我们不仅会做麻醉,我们还能治疗诸多疑难杂症和顽固性疼痛,更重要的是,我们还是急危重症患者抢救的主力军!

5)从麻醉学科发展出来或推广开来的现代监测设备:

d、脑氧饱和度监测:反映脑组织氧供需平衡状态的指标。在颈内动脉内膜剥脱手术、非体外循环下冠状动脉搭桥手术、肝移植手术中是保护脑组织免受缺氧危害的有效指标。

虽然在中央指导组直接领导下的高级专家组里没有麻醉科专家的身影,但据到过现场的专家反映,在42 000多名援鄂医疗队员中,仍有大约700多名麻醉科医护人员,奋战在武汉和湖北各个医疗机构中,为取得抗疫斗争的胜利,做出了他(她)们的贡献。特别值得一提的是,经过笔者与国家卫健委在鄂主管领导的多次沟通后,终于在2月14日成立了插管敢死队(后来改称为插管突击队),将各单位派去的麻醉科医生组织到一起,开始对危重症患者实施麻醉和肌肉松弛药辅助下的气管插管,并最终扭转了死亡率居高不下的严竣局面,为危重和极危重症患者的最终抢救成功奠定了坚实的基础。在鄂参加抢救危重和极危重症患者的麻醉科医护人员,是真正的英雄,也是麻醉学科的代表。正是他(她)们的奋不顾身,冒着巨大的生命危险,在极近距离为患者们进行的气管插管,才挽救了一个个患者的生命。这是他(她)们的光荣,也是我们麻醉学科集体的荣耀。我们所有麻醉学科的医护人员,都应该永远感谢他(她)们的无私奉献,感谢他(她)们为我们麻醉学科带来的荣誉;同时也要感谢他(她)们为我们麻醉学科在这次抗击疫情中的尴尬境地所挽回的那么一点面子。

原标题:一场国家级大考,突显麻醉学科的尴尬—写在新冠病毒肺炎疫情接近收官阶段的时候

d、超声引导下的外周神经阻滞技术:既是全身麻醉中完善麻醉镇痛效果的有效技术,也是降低麻醉手术过程中应激反应程度的有效技术,特别是星状神经节的阻滞,在瘟疫流行期间,更是降低患者应激反应、维持患者生命体征平稳的有效措施,对改善肺磨砂玻璃样变也有一定疗效。

图1: 湖北省每天死亡病例趋势图。2月15日的红色箭头提示由麻醉科医师组成的气管插管团队开始积极开展气管插管术。2月20日的红色箭头提示每天气管插管数量达到最大值(20例).(红色箭头的数据来源于武汉同济医院光谷院区的数据)

9)以上是麻醉学科在其多年的发展历程中,与急危重症抢救密切相关的各项代表性工作及其代表性人物的简要介绍,虽然不乏遗漏之处,但从中已不难看出,在重症医学科从麻醉学科独立出去以前,医院内的重大急危重症患者的抢救工作,绝大部分都是由麻醉科医师主导完成的。此外,在国家级领导人的干部保健工作中,除了前面提到的尚德延教授外,还有北京大学医学院第一附属医院的谢荣教授、北京协和医院的罗爱伦教授、301医院的张宏教授、上海中山医院的薛张纲教授以及笔者本人,他们都是中央干部保健局的特聘保健专家或会诊专家。这些足以说明,麻醉学科不仅在历史上是急危重症抢救的主导学科,也是干部保健工作中患者进入生命终末期阶段的主要抢救专家。特别是当笔者在上海新民晚报上发表了科普文章《麻醉关乎每个人的生命与健康》,在文中披露了俄罗斯总统出访期间的保健医生为麻醉科医生后,中央和国家主要领导人在出访期间,中央干部保健局均会指派一名麻醉科专家随行,担任紧急状态下中央领导人的紧急抢救和生命安全保障工作。在这样的历史背景条件下,麻醉学科却在本次新冠病毒肺炎的抢救工作中缺位,不能不说是一件令人遗憾的事。

岁末年初,就在中国人民欢天喜地准备开启春节全民大迁徙的时候,一场始料不及的瘟疫,席卷武汉三镇。从开始对它的不认识,麻痹大意;到最终确认它是一种烈性传染病,我们用了接近一个多月的时间。此时,武汉和湖北的瘟疫已呈现大流行的趋势。医院人满为患,ICU的床位很快收满,死亡病例数急剧增加,医疗秩序已经失控,武汉各级医疗机构接近崩溃。在这危难时刻,党中央和国务院及时做出了正确的决策,武汉封城;再从解放军和全国各地,紧急抽调大批医务人员驰援武汉和湖北。与此同时,火神山和雷神山两座传染病医院也紧急开建,并同时改造、开设了一批方舱医院。混乱的社会秩序终于得以稳定,惊恐不安的人们也开始安定下来。但每天报告的新增确诊病例数、疑似病例数和死亡病例数的不断上升却仍然令人揪心。尤其是死亡病例数,在国家医疗队进驻武汉一段时间后,也并没有得到有效的缓解。这到底是怎么了?国家医疗队接管的可是武汉最有名的两家大医院呀?接管他们的可是来自北京、上海几家最有名的大医院的医疗队呀?医疗队的主力可是来自呼吸、重症、急诊、感染的顶级专家呀?为什么抢救成功率如此之低?作为一名从1974年就开始从事麻醉工作,历经读硕、读博、出国留学再回国,并一直从事麻醉工作一辈子的人,对这些疑问百思不得其解。但最令笔者不解的却是,这些医疗队中好像没有我们麻醉科的人员。直到战役的中期,才知道我们也有少量的麻醉科同道参与到这场对抗病毒的战斗中。但更奇怪的是,他们却成了没有科室的工作人员。无论是在纸媒,还是在央视的新闻报道中,他们都成了“插管敢死队的队员”,后期改为“插管突击队队员”。一直到仅仅一周之前,麻醉科这个科室才正式出现在各类官方的媒体报道中。这究竟是为什么?现在这场战役已接近尾声,是该到了我们复盘的时候了。

上海市医师协会麻醉科医师分会会长

5)1958年,上海瑞金医院(原广慈医院)麻醉学科的创始人史济湘教授,在由麻醉科调入灼伤科(烧伤科)不久后,就带领烧伤科员工成功抢救大面积烧伤的钢铁工人邱财康,创造了新中国医疗发展史上的奇迹,受到国家的隆重表彰。国务院总理周恩来特意在中南海接见并宴请参与抢救的救治组全体人员。

2)现任学会、协会的领导,一定要以振兴、发展、壮大麻醉学科为己任,抓住学科存在的短板问题,制定出学科发展的蓝图和五年、十年、十五年的计划。凡事预则立,不预则废。我们要根据学科的现状,结合学科发展的未来趋势,认真思考未来麻醉学科究竟应该是个什么样子?医院内外科的发展趋势是什么?新技术革命和人工智能对麻醉学科的未来有哪些影响?麻醉学科还有哪些新的领域在等待我们去开拓?今后麻醉学科如何处理好医院内各科室的关系?包括和大内科各科室的关系?和大外科下各专科的关系?他们的新技术走到了哪一步?我们如何更好地配合他们?更为重要的是,我们如何处理好ICU、疼痛诊疗这两个曾经是我们的亚专科的关系?

一场疫情,恰如一场国家级的大考。参加考试的科室,各自交出了各自的答卷。我们作为曾经的主力抢救科室,却遗憾地无缘参与。痛定思痛,是我们麻醉学科反思我们现状的时候了。是团结一致,奋力进取的时候了。希望我们在下一次国家大考的时候,能够有机会参加国家的大考,并能够交上一份党和人民满意的答卷。

c、呼气末二氧化碳分压监测技术:仍然是北欧麻醉学派的发明。它可以通过无创的方法,连续测定呼出气的二氧化碳分压,直接反映肺的通气功能。与氧饱和度监测一起,构成了麻醉中掌握呼吸功能状态的最佳搭档。

b、脉搏血氧饱和度监测技术:是日本光电公司技术开发部长青柳 彻先生发明的设备,首先得到了美国麻醉学会(ASA)的认可,并在美国麻醉科率先得到大规模的应用,随后普及到全世界。它的问世和普及,使麻醉直接相关的死亡率下降了1~2个数量级,即由原来的1/5 000~10 000,迅速下降到了1/100 000~200 000的水平。

1、通过全身麻醉,解除患者的交感神经的高应激反应,也有部分疏通肺微循环的作用。

2)麻醉学科在此次抗击疫情中的集体尴尬

在近日由中华医学会麻醉学分会组织召开的历任主任委员和现任主任委员、副主任委员的联席讨论会上,大家对麻醉学科为什么会丢掉本来属于我们麻醉学科的急危重症抢救工作,都发表了各自的看法。很多见解是非常建设性的,但也有一些观点,笔者不敢苟同,愿借此文,发表一些个人看法。有人提出,在ICU已独立出去十几年后,再想把它收回来已不可能。唯一的解决办法是尽快恢复麻醉学科自己的AICU。对此,笔者完全同意。实际上,在国家卫健委联合发布的国家七部委2018年21号文件和2019年发布的关于麻醉学科建设的指导性文件中,笔者主要强调了两条:一是手术室必须在麻醉学科的领导和指导下工作,虽然在21号文件中表述为:手术室的护理服务统一由麻醉科管理。其次,笔者主要强调了麻醉科门诊和麻醉科ICU的设置,应是麻醉学科建设的当务之急。这一条也写进了指导性文件中。但经此一役,特别是听到有些与会者认为,目前即使上级主管部门把此次抢救任务交给麻醉科,麻醉科也是没有能力完成的论调,笔者却深深不以为然。那么多的学科,都不认为自己没有足够的信心和把握,很难完成上级交给的任务,都是信心满满,气宇轩昂,虽然最终结局并不那么完美。但我到现在也没有听到有哪个学科说,他们本来就没有这个能力,应该让别的科室去抢救,甚至连“不是我们无能,而是病毒太狡猾”一类的话都没有听到过,怎么我们麻醉科自己倒是先自腿软了呢?我们明明有前辈们打下的良好基础,我们有每天在工作中获得的抢救急危重症患者的丰富经验和熟练的抢救技能,这是任何一个科室都不具备的宝贵财富和优势,为什么不去想怎么在下一次的战役中发挥主力军的作用,却先自缴械投降了呢?这一点,笔者希望麻醉学科的全体同仁,特别是身居高位的领军人物,应该拿出勇气,认真向我们的学科前辈学习,把我们学科的积累传承下来,争取回到抢救学科的主力阵容中来。

-END-

1)我们麻醉学科自己是怎么了?

中华医学会麻醉学分会第十届主任委员

b、动脉穿刺置管技术:是直接测定动脉压的必须操作,而直接动脉压测定,因其为连续监测,且在低血压状态下更为精确和敏感,是指导急危重症患者抢救时的必备指标。同时,这一技术也为动脉血气分析测定提供了便利。紧急情况下,还可以通过动脉加压输血输液,挽救严重低血压的濒危患者。

6)设备方面的优势:麻醉机与呼吸机。这仍然是麻醉科医生的优势所在,无需多言。

c、中心静脉穿刺技术:是建立大流量快速补液通道的基础,也是测定中心静脉压所必须的途径,更是置入漂浮导管连续测定心排血量、肺动脉压、计算血流动力学指标、监测静脉血氧饱和度和肺静脉血氧饱和度的基础。

4、通过使用东莨菪碱,可以有效扩张肺毛细血管网,降低肺毛细血管内压力,加快肺毛细血管内血流的速度,从而可以将已经漏出到肺间质内的富含蛋白质的水肿液回吸收到毛细血管内而达到治疗的目的。

在给国家卫健委的治疗方案中,笔者还特别强调了要对所有收治新冠病毒肺炎的场所,进行循环通风病毒灭活管道系统的建设的建议。我们目前所建设的传染病医院,都是按细菌性感染设置的通风系统,包括安装了可以过滤细菌的滤网。但病毒是远比细菌小N多倍的蛋白颗粒,指望几层口罩就能过滤掉所有的病毒颗粒是不现实的。所谓能灭活病毒的管道通风系统,实际上就是将病室内富含大量病毒的空气抽出来,再经过一个加热管道,将病毒完全灭活后再送回病室。这样做的好处是,可以通过不间断的病毒灭活和空气循环,有效地将病毒的密度降到最低,使ICU和病房内的医护人员,不用再穿三件防护服,戴三个口罩,从而有效避免医护人员的被动感染,也有效避免因为憋闷、缺氧、大量出汗所导致的医务人员的心跳骤停。同时还解决了病室内的供暖问题。

8)1983年,江西医学院曹勇教授发明了高频喷射呼吸机,笔者在导师王景阳教授指导下,对其工作原理、临床应用进行了大量研究,证明了该通气方式仍然工作在传统呼吸生理学的范围内,可以满足临床麻醉中人工机械通气的需求,并对ARDS 的救治有较好的效果。

在经过多次向上级主管部门的反映、建议与沟通后,麻醉学科的治疗方案终于部分得到了采纳。疫区医疗机构通过将麻醉科医师集中组织成立气管插管敢死队(后改称突击队)的形式,对所有危重症患者实施了麻醉下结合使用肌肉松弛药的气管插管,以及清理呼吸气道和雾化吸入等措施,使每日死亡的患者数由日均数百例迅速下降到个位数,从而彻底扭转了对新冠病毒肺炎危重症患者救治的被动局面。见图1。

上海市医学会麻醉科专科分会顾问

2)麻醉学科尴尬境地的客观因素

可以这样讲,麻醉学科由于日常工作的特点,必须不断发明新的监测设备和手段,以满足日常工作中对患者生命体征把控的需要。因此,它是几乎所有临床监测设备和器械的首个用户科室。加之每天手术量巨大,麻醉科的医生们对于监测指标变化的敏感度要远远高于其它科室医生。

1)麻醉科的独门绝技——全身麻醉下使用肌肉松弛药辅助气管插管技术:在患者进入濒死状态下,能否及时将气管导管插入气管内,从而建立起人工气道,是能否及时挽救患者生命的基本技术。而麻醉科在一百多年前即已建立了通过直接或间接喉镜在明视下进行气管插管的操作技术。随着科技的发展,各类可视喉镜已在中国一、二线城市医院麻醉科得到普及,气管插管的成功率已非常之高。由插管失败而导致的麻醉意外已近绝迹。而在急危重症患者的抢救中,迅速建立起通畅的人工气道和有效的机械通气,无疑是改善缺氧、防止二氧化碳蓄积、维持生命体征稳定的第一要务。本次抗击新冠病毒肺炎疫情的工作中,在后期普遍对危重症患者实施气管插管和肌肉松弛状态下的机械通气,使得患者死亡率得到有效控制,即是明证。

1、中国麻醉学科在70多年来抢救急危重症患者中所得到的丰富学术积累与临床经验积累

于布为 教授

7)1966年~1976年,根据党中央国务院的指示,麻醉学科同道在全国范围内广泛开展了针刺麻醉和中药麻醉的研究工作。其中,中药麻醉的主要药物东莨菪碱和国产药物山莨菪碱(654-2)后来广泛用于中毒性休克和急性呼吸窘迫综合征患者的救治。这项工作的代表性人物有徐州医学院的王延涛教授和曾因明教授,上海瑞金医院王鞠武教授,解放军88医院席先成主任,以及宁波市微循环研究所的杨国栋教授等。研究结果表明,莨菪碱类药物对急性肺损伤、外周微循环障碍等疾病有良好的效果。这也是笔者在提交给国家卫健委的麻醉学科方案中建议用东莨菪碱治疗新冠病毒肺炎的主要历史依据。

c、麻醉学科历来不受领导待见,有一个很重要的原因,那就是它处在手术室内,领导很难进去。试想一下,有哪个领导愿意进手术室,把衣服脱到剩一条短裤,再换上全套洗手衣,戴好口罩帽子,再去视察、慰问、指导工作?你麻醉科没有机会接触到相关领导,自然也就没有机会和领导说上话。曾经有一位电视主持人,在采访我时讲,你讲了那么多的麻醉科的故事,怎么我们老百姓一点都不知道呢?我说那怪你们新闻媒体,特别要怪你们电视媒体。因为你们是跟着领导走的,领导到哪里,你们就跟到哪里。一个地震来了,只有当年周总理是在次日,乘坐直-5那种最老式的直升机,赶到邢台地震灾区慰问灾民。多数领导都是在震后一两个星期,在余震基本没有的时候才去慰问的。这时候到医院就只能是去ICU了。因为现场抢救时,麻醉科派了大量人员,在完成了初期救治后,就都赶回去了。因为第二天还有大量的麻醉工作在等着他们。而在ICU里,初期牺牲的都已经不再了。剩下来的都是经过抢救,病情已经稳定的那些伤病员了。所以,你们电视拍到的和老百姓看到的,就只剩下重症医学科了。

a、自从重症医学科脱离麻醉科以后,就得到了中央和国家主管部门领导的大力扶持。笔者在参加中华医学会成立100周年纪念大会上,就亲耳听到我们国家主管部门的主要领导,在传达了中央关于加强重症医学科建设的意见后,反复讲了两句话,叫做“你们要听党的话,跟党走”,最后还要问一句,你们明白吗?会议结束,就有医学界同道调侃道,这是说给你们听的,你们听不听呀?我们哪里敢不听?但笔者却真没有想到,在这次抗疫工作中,我们却真的连参与的机会都没有了。甚至更为极端的是,连我们麻醉科这个科室的名字都不让老百姓知道。我们在电视媒体上和纸媒的报道中,变成了黄继光堵抢眼和董存瑞托炸药包式的敢死队员或突击队员,即使是我们上海一家三甲医院的麻醉科主任、教授,在介绍他如何抢救、插管,最后终于使患者转危为安,最终痊愈出院的先进事迹时,也要被冠以插管突击队员的称呼,而不是麻醉科的主任和教授的称呼。直到三月底四月初,麻醉科的名字才出现在新闻媒体上。有些地方,居然把麻醉科的主任或教授,在媒体发布时,或出现在出版物上时,硬要把他的所属改成重症医学科,简直令人匪夷所思。虽然我们的制度决定了我们无论在做任何事情时,首先都要讲政治,但把讲政治发挥到这个地步,特别是在争分夺秒地抢救危重症患者时,恐怕就变成了歪嘴和尚念经,真经也被念歪了。

4)1956,谭慧英教授从法国回国,担任北京友谊医院麻醉科主任。她带回来了人工冬眠抢救危重症患者的技术和经验,特别是在救治大范围瘟疫流行时应用人工冬眠技术救治危重患者的经验。她还将法国广泛开展的清醒镇静麻醉技术带回国内。

基于前述的新冠病毒肺炎的基本病理生理改变,我在提交给国家卫健委的麻醉学科治疗方案中,提出了以麻醉治疗理论为基础的麻醉治疗方案。其主要内容为:

1、在鄂麻醉科医生的荣耀

2、麻醉学科在急危重症患者抢救中的独有理论、技术、药物、器械和设备——即麻醉科相较于其它学科在危重患者抢救中的优势所在

3、对疗效的观察主要依赖脉搏血氧饱和度的持续监测、每日一次的血气分析,以及C型臂X线机的胸部平片观察肺磨砂玻璃样病变的改善情况(对于观察肺磨砂玻璃样变而言,C型臂机床旁拍摄电子胸片已足以满足临床判断病情进展的需要,而无需让患者自行或被转运到CT机房)。

二、麻醉学科对新冠病毒肺炎的治疗思路与治疗方案

这样做的好处是:

e、环甲膜穿刺切开置管技术:是危重症患者长期人工呼吸支持所必须的技术。

4)麻醉学科很多独有的药物,既是麻醉期间的日常用药,同时又是急危重症患者抢救中的关键药物,大部分也是其它学科医生在日常医疗工作期间无权使用的药物(即毒麻限剧类药物,也就是必须严格监管的红处方药物):比如麻醉药物、肌肉松弛药物、镇静药物及其大剂量的使用经验、糖皮质激素类药物的大剂量使用经验、脱水利尿药物的大剂量使用经验、麻醉性镇痛药物、实施人工冬眠所需的药物、以及实施控制性降压、降温的药物等等。此次抗击疫情的工作中,肌肉松弛药物在危重症患者的机械通气管理中的普遍使用,是提高危重症患者抢救成功率的关键之一。

3) 打铁还需自身硬。我们要彻底梳理我们麻醉学科所存在的各项短板,无论是学科架构、工作范畴、人才培养、科研教学,都应该认真梳理,瞄准其它先进学科,进行彻底的梳理。在分门别类的找出问题后,要有针对性地讨论如何集中优势兵力,分阶段地完成我们的阶段性目标。要向国家扶贫计划那样,在规定的不同时间节点,一步步地消灭我们存在的短板。

4、麻醉状态的维持时间长短依患者的改善程度而定。如果患者肺部磨砂玻璃样变改善明显,吸入30%的氧浓度即可保证氧饱和度>95%,且自主呼吸无气促的表现,即可在短效肌肉松弛药的作用下拔出气管导管。拔管后恢复患者的自主呼吸。如患者心理压力较大,存在焦虑、失眠等表现,可以给予一定程度的镇静以致人工冬眠。

2、在全身麻醉和气管插管等操作完成后,以东莨菪碱0.6mg-0.9mg 静脉持续输入,以疏通微循环和增加肺毛细血管内血流的流速,观察生命体征的变化和脉搏血氧饱和度的变化。此治疗可每4-6h 重复一次。

五、为什么我们会丢掉本来属于我们的基本阵地——急危重症的抢救工作

抗击新冠病毒肺炎的战斗,恰似一场国家级的大考。作为一种冠状病毒的新变种,它所引发的疾病,也成为一道关键的考题。但考试的结果,恕我直言,作为国家信任的学霸级科室和专家们,在重症与极重症病患的救治这份考卷上,却交出了一份很难令人满意的答卷。这是为什么呢?我个人认为,除了没有先例可循,没有既往的类似病例可供参照外,关键是他们输在了没有特别关注最重要的临床表现上,或者说,他们即使知道有这些临床表现,但因为西方国家也没有先例,使得他们也不知道该怎么回答这个问题了。换句话说,是他们的治疗方向发生了偏差。所以在他们所编著的救治指南中,各种治疗手段、新的诊疗与救治技术、以致各种治疗病毒性疾病的药物、甚至ECMO,统统都写上了,临床一线医生也严格按照这个指南去治疗了,但在救治早期阶段,大多数危重症患者的最终结局仍然是死亡。这个指南,在短时间内就更新到了第七版,但你翻遍指南的各个角落,就是没有直接针对患者致死原因的治疗措施。所以,即便是再更新到更高级的版本,如果没有根本性的改变,效果也仍然是不会好的。是这个病毒所导致的疾病是不治之症吗?显然不是。那么,我们的这些考生们,为什么会考砸了呢?

四、麻醉学科在此次抗击新冠病毒肺炎中的作用与角色——荣耀与尴尬

6)1962年,南京军区总医院麻醉科李德馨教授探索提高脑复苏的成功率,他通过全身深低温结合头部降温、大剂量脱水利尿药物治疗脑水肿、大剂量糖皮质激素稳定细胞膜等抢救措施,成功抢救了多例因高压电击伤、淡水溺死等患者,成为中国脑复苏的头号专家。与此同时,他还研究了问世不久的血气分析技术,是将该技术在临床麻醉和危重症抢救中应用的第一人。1965年,他还兼任了该院信息科主任,是中国最早开展计算机在医学中的应用的开拓者之一。由于他在麻醉与复苏领域的杰出贡献,使得他在解放军总后勤部成立医学科学委员会麻醉与复苏学组时便担任组长,直至退休。

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3)1953年,天津医科大学总医院王源昶教授,在《中华外科杂志》上首次报道了对罹患风湿性心脏病二尖瓣狭窄的孕妇在全身麻醉下实施剖宫产手术时发生的心搏骤停,通过在左下胸部实施胸外按压,抢救成功3例的临床报道,开创了中国心肺复苏的先河。到1959年,他又在《中华外科杂志》上发表了19例同样内容的抢救经验,19例中16例获得圆满成功。而世界公认的心肺复苏的鼻祖Hovenkofen的工作,是1960年发表于《JAMA》上的论文,描述了在200条比格犬身上实施的通过按压胸骨下端实施心肺复苏的结果。

2、通过气管插管,迅速改善缺氧状态。

中国医师协会麻醉学医师分会候任会长

4)相信群众相信党,依靠群众依靠党,是我们必须把握的重要原则。我们学会和协会的领导,一定要与上级主管部门的领导保持紧密的沟通。既要无条件的服从中央和国家主管部门的决策,也要学习当年粟裕同志直接上书毛主席的勇气,斗胆直陈,提出留在自己的根据地,和国民党重兵集团决战,最终得到毛主席和党中央的批准,取得了淮海战役的伟大胜利。

六、如何在今后的工作中改进我们的工作?

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